اليرقـان 07-05-2022

اليرقان هو اصفرار الجلد والصلبة والأغشية المخاطية نتيجة ارتفاع تركيز البيلروبين في سوائل الجسم.

يكشف اليرقان سريرياً عندما يزيد تركيز البيلروبين المصلي عن 50 ميكرومول/ليتر (3 ملغ/ 100 مل)، ولكن ذلك يعتمد غالباً على نوعية الإضاءة المحيطة بالمريض.

تتلون الأنسجة الداخلية وسوائل الجسم بالأصفر باستثناء الدماغ لأن البيلروبين لا يعبر الحاجز الوعائي الدماغي إلا في فترة حديث الولادة.

لخصنا في (الجدول 10) الآليات التي تسبب اليرقان.

الجدول 10: الآليات التي تؤدي لحدوث اليرقان.

زيادة إنتاج البيلروبين:

 ·    انحلال الدم.

اضطراب إطراح البيلروبين:

فرط بيلروبين الدم الخلقي اللاانحلالي:

 ·    متلازمة جيلبرت.

 ·    متلازمة كريغلر - نجار نمط I و II.

 ·    متلازمة دوبين-جونسون.

 ·    متلازمة روتور.

يرقان خلوي كبدي:

 ·    الداء الكبدي المتني الحاد.

 ·    الداء الكبدي المتني المزمن.

الركودة الصفراوية.

استقلاب البيلروبين:
ينجم البيلروبين غير المقترن (425-510 ميلي مول أو 250-300 ملغ يومياً) عن تدرك الهيم بعد انتزاع الحديد منه. ذكرنا في (الجدول 11) مصادر البيلروبين غير المقترن. إن معظم البيلروبين المتواجد في الدم من الشكل غير المقترن الذي يتميز بأنه غير ذواب في الماء ولا يطرح مع البول وهو يرتبط من الألبومين.

الجدول 11: مصادر البيلروبين غير المقترن.

 ·    تخرب الخضاب.

 ·    تدرك البروتينات الأخرى الحاوية على الهيم مثل الغلوبولين العضلي أو الخمائر السيتوكرومية.

 ·    توليد الكريات الحمر غير المجدي.

وضحنا الخطوات الإضافية لاستقلاب البيلروبين في (الشكل 10). يتحول البيلروبين غير المقترن إلى البيلروبين المقترن بواسطة خميرة الغلوكورونيل ترانسفيراز الموجودة ضمن الشبكة الهيولية الباطنة حيث يصبح البيلروبين أحادي أو ثنائي الغلوكورونيد. إن البيلروبين المقترن ذواب في الماء، وهو يطرح إلى الصفراء بواسطة نواقل خاصة موجودة على أغشية الخلايا الكبدية.

يستقلب البيلروبين المقترن بواسطة الجراثيم الكولونية ليشكل مركب ستيركوبيلينوجين (مولد صفراوين البراز) الذي قد يتعرض للأكسدة متحولاً لمركب ستيركوبيلين (صفراوين البراز)، وبعد ذلك يطرح هذان المركبان مع البراز. تمتص كمية ضئيلة من ستيركوبيلينوجين (4 ملغ/اليوم) عبر المعي ليمر ضمن الكبد ومن ثم يُطرح في البول حيث يعرف عندئذ باسم يوروبيلينوجين (مولد صفراوين البول) الذي يتأكسد لاحقاً متحولاً ليوروبيلين (صفراوين البول).

الشكل 10: سبل إطراح البيلروبين.

I. اليرقان الانحلالي HAEMOLYTIC JAUNDICE:
ينجم هذا الشكل من اليرقان عن زيادة تخرب الكريات الحمر أو طلائعها في نقي العظم الأمر الذي يؤدي لزيادة إنتاج البيلروبين. يكون اليرقان الانحلالي خفيفاً في العادة لأن الكبد السليم يستطيع أن يطرح ستة أمثال الكمية الطبيعية التي يطرحها في العادة قبل أن يتراكم البيلروبين غير المقترن في البلازما. ولكن هذه القاعدة ليست صحيحة عند الوليد الذي تكون الآلية الكبدية الخاصة بنقل البيلروبين لديه غير ناضجة، أو عند المرضى المصابين بداء كبدي.

A. المظاهر السريرية:
غالباً لا يلاحظ وجود علامات دالة على داء كبدي مزمن باستثناء اليرقان. تؤدي زيادة إطراح البيلروبين وبالتالي زيادة إطراح ستيركوبيلينوجين إلى أن يبقى لون البراز طبيعياً أو يصبح غامقاً، وتؤدي زيادة إطراح مركب يوروبيلينوجين إلى اغمقاق لون البول نتيجة تشكل اليوروبيلين بشكل مفرط. عادة ما يكون المريض شاحباً بسبب إصابته بفقر الدم وتكون لديه ضخامة طحالية بسبب زيادة فعالية النسيج الشبكي البطاني.

B. الاستقصاءات:
عادة يكون تركيز بيلروبين البلازما أقل من 100 ميكرو مول/ليتر (6 ملغ/ 100 مل) وتكون بقية اختبارات وظائف الكبد طبيعية. لا يوجد فرط بيلروبين في البول لأن فرط بيلروبين الدم ناجم بشكل رئيسي عن الشكل غير المقترن. قد يظهر تعداد الدم وفحص اللطاخة دلائل على وجود فقر دم انحلالي. 

II. فرط بيلروبين الدم الخلقي اللاانحلالي:
CONGENITAL NON-HAEMOLYTIC HYPERBILIRUBINAEMIA:

إن متلازمة جيلبرت هي الشكل الوحيد الشائع من حالات فرط بيلروبين الدم الخلقي اللاانحلالي، وإن كل الأشكال الأخرى نادرة جداً (انظر الجدول 12).

الجدول 12: فرط بيلروبين الدم الخلقي اللاانحلالي.

المتلازمة

الوراثة

الاضطراب

المظاهر السريرية/ العلاج

فرط بيلروبين الدم غير المقترن:

متلازمة جيلبرت:

جسمية قاهرة.

انخفاض معدل فعالية خميرة غلوكورونيل ترانسفيراز.

انخفاض معدل قبط البيلروبين.

يرقان خفيف ولاسيما خلال فترة الصيام.

لاحاجة للعلاج.

متلازمة كريغلر-نجار:

النمط I:

جسمية صاغرة.

غياب خميرة غلوكورونيل ترانسفيراز.

موت سريع بعد الولادة (يرقان نووي).

النمط II:

جسمية قاهرة.

نقص شديد في فعالية خميرة غلوكورونيل ترانسفيراز.

يظهر في مرحلة ما بعد الولادة.

يعالج بمحضر فينوباربيتال أو بالأشعة فوق البنفسجية أو بزرع الكبد.

فرط بيلروبين الدم المقترن:

متلازمة دوبين-جونسون:

جسمية صاغرة.

نقص إطراح الصواعد Anions العضوية بما فيها البيلروبين عبر القنيوات.

اليرقان خفيف.

لا حاجة للعلاج.

متلازمة روتور:

جسمية قاهرة.

انخفاض معدل قبط البيلروبين وانخفاض معدل الارتباط داخل الكبدي.

اليرقان خفيف.

لاحاجة للعلاج.

نسبت الحالات العائلية من متلازمة جيلبرت إلى وجود طفرة في الجزء المفعل لخميرة UDP- غلوكورونيل ترانسفيراز الأمر الذي يؤدي لنقص فعاليتها، مما يؤدي بدوره إلى انخفاض معدل اقتران البيلروبين الذي يتراكم في الدم على شكل بيلروبين غير مقترن.

يرتفع تركيز البيلروبين غير المقترن خلال الصيام وينخفض خلال العلاج بمحضر فينوباربيتال (يمكن استخدام هذه الاستجابة لمحضر فينوباربيتال كاختبار مثبت للتشخيص في الحالات الصعبة).

يكون فرط بيلروبين الدم خفيفاً (أقل من 100 ميكرومول/ليتر)، وتكون اختبارات وظائف الكبد والخزعة الكبدية طبيعيتين. إن إنذار هذه الحالة ممتاز ولا تحتاج للعلاج، وأهميتها السريرية تأتي فقط من احتمال أنها قد تقنع وتخفي مرضاً كبدياً آخر أكثر خطورة.

III. اليرقان الخلوي الكبدي HEPATOCELLULAR JAUNDICE:
ينجم هذا النوع من اليرقان عن عجز الكبد عن نقل البيلروبين إلى الصفراء نتيجة مرض كبدي متني. إن نقل البيلروبين عبر الخلايا الكبدية قد يختل عند أية نقطة بين قبط البيلروبين غير المقترن إلى داخل الخلايا ونقل البيلروبين المقترن إلى القنيوات. بالإضافة لذلك فإنه يمكن لتورم الخلايا والوذمة الناجمة عن المرض نفسه أن يسببا انسداد القنيوات الصفراوية.

في هذا النوع من اليرقان يرتفع التركيز المصلي لكلٍّ من البيلروبين المقترن وغير المقترن ربما بسبب اختلاف المرحلة التي عندها يضطرب نقل البيلروبين. تختلف شدة اليرقان والمظاهر السريرية والاستقصاءات المقترحة والخطط العلاجية المناسبة حسب السبب المستبطن.

IV. اليرقان الركودي CHOLESTATIC JAUNDICE:
يميل اليرقان الركودي غير المعالج إلى الترقي حيث يصبح أكثر وأكثر شدة لأن البيلروبين المقترن غير قادر على دخول القنيوات الصفراوية وبالتالي يعود ليدخل إلى الدم، وأيضاً بسبب العجز عن تصفية البيلروبين غير المقترن الذي وصل إلى الخلايا الكبدية.

A. السببيات:
ذكرنا في (الجدول 13) أسباب اليرقان الركودي. قد تنجم الركودة عن عجز الخلايا الكبدية عن إحداث جريان صفراوي أو عن انسداد الجريان الصفراوي ضمن الأقنية الصفراوية في المسافات البابية أو عن انسداد الجريان الصفراوي في الأقنية الصفراوية خارج الكبدية بين باب الكبد ومجل فاتر.
قد تؤثر أسباب الركودة عند أكثر من واحد من تلك المستويات. إن الأسباب المقتصرة على الأقنية الصفراوية خارج الكبدية قد تشفى بالعلاج الجراحي.

الجدول 13: أسباب اليرقان الركودي.

أسباب داخلية كبدية:

        ·           التشمع الصفراوي البدئي.

 ·    التهاب الأقنية الصفراوية البدئي.

 ·    الإنتانات الجرثومية الشديدة.

 ·    الكحول.

 ·    التهاب الكبد المناعي الذاتي.

 ·    الحمل.

 ·    الأدوية.

 ·    بعد العمل الجراحي.

 ·    الركودة الناكسة الأساسية.

 ·    التهاب الكبد الحموي.

 ·    لمفوما هودجكن.

أسباب خارج كبدية:

تحصي القناة الصفراوية الجامعة:

 ·    التليف الكيسي.

 ·    الأخماج الطفيلية.

 ·    كارسينوما:

- حليمة فاتر.

- المعثكلة، القناة الصفراوية.

- كارسينوما ثانوية.

 ·    التضيقات الصفراوية الرضية.

B. المظاهر السريرية:
تشمل المظاهر السريرية لليرقان الركودي تلك الناجمة عن الركودة نفسها وأخرى ناجمة عن تطور الخمج (التهاب الأقنية الصفراوية) التالي للانسداد الصفراوي (انظر الجدول 14).

الجدول 14: المظاهر السريرية في اليرقان الركودي.

الركودة الصفراوية:

مظاهر باكرة:

        ·           يرقان.

 ·    شحوب لون البراز.

 ·    اغمقاق البول.

 ·    حكة.

مظاهر متأخرة:

 ·    اللويحات الصفراء والصفرومات.

 ·    سوء الامتصاص.

- نقص الوزن.

- إسهال دهني.

- تلين العظام.

- الأهبة للنزف.

التهاب الأقنية الصفراوية:

 ·    حمى.

 ·    رعدات.

 ·    ألم.

 ·    خراجات كبدية.

قد تشير المظاهر السريرية الأخرى للسبب المحتمل للحالة (أنظر الجدول 15)، ولقد ناقشناها بتفصيل أكبر في الفقرات ذات الصلة. هذا مع العلم أنه لا يوجد مظهر سريري واسم لسببٍ معين، ولكن بعض المظاهر تحدث في أمراض معينة أكثر من حدوثها في أمراض أخرى.

الجدول 15: المظاهر السريرية التي تشير للسبب المستبطن لليرقان الركودي.*

المظهر السريري

الأسباب

يرقان:

ثابت أو متزايد.

متذبذب (متموج).

 

كارسينوما.

حصية، تضيق، التهاب المعثكلة، كيسة القناة الجامعة.

ألم بطني.

حصية، التهاب المعثكلة، كيسة القناة الجامعة.

التهاب أقنية صفراوية.

حصية، تضيق، كيسة القناة الجامعة.

ندبة بطنية.

حصية، تضيق.

ضخامة كبدية غير منتظمة.

كارسينوما كبدية.

حويصل صفراوي مجسوس.

كارسينوما تحت مستوى القناة المرارية (المعثكلة عادة).

كتلة بطنية.

كارسينوما، التهاب المعثكلة (كيسة)، كيسة القناة الجامعة.

دم خفي في البراز.

ورم حليمي.

* إن كل واحد من الأمراض التي ذكرت هنا يمكن له أن يعطي أي مظهر من تلك المظاهر السريرية المذكورة. ولكن ذكرنا مقابل كل مظهر سريري أشهر الأسباب التي قد تحدثه.

C. الاستقصاءات:
تحدد القصة المرضية والفحص السريري الاستقصاءات التي يستطب إجراؤها عند كل مريض على حدة. عادة تظهر الفحوص المخبرية ارتفاع تراكيز الفوسفاتاز القلوية وخميرة غاما غلوتاميل ترانسفيراز بشكل أكبر من ارتفاع تراكيز الخمائر الناقلة للأمين. ويجرى التصوير بأمواج فوق الصوت لكشف أي توسع صفراوي، ولقد أظهرنا الاستقصاء اللاحق اللازم للتشخيص في (الشكل 5).

D. التدبير:
يختلف التدبير باختلاف السبب المستبطن الذي سبب الركودة الصفراوية، ولقد ناقشنا ذلك بالتفصيل في مواضع لاحقة.

V. الأشكال غير الشائعة من الركودة الصفراوية:
1. الركودة الصفراوية خلال الحمل:
ربما تنجم عن أهبة وراثية عند الخلايا الكبدية للمريضة تجاه تأثير الأستروجينات، وقد تتحرض أيضاً بتناول حبوب منع الحمل. تكون الحكة هي العرض المسيطر ويحدث اليرقان عند حوالي نصف المرضى. دائماً (بشكل غالب) تبدأ الحكة خلال الثلث الثالث من الحمل وتهجع بعد مرور أسبوعين على الولادة. تعاني بعض المريضات من الإسهال الدهني.

يمكن إزالة الحكة بمحضر كوليسترامين. تزداد خطورة الولادة الباكرة وخطورة حدوث تألم الجنين خلال الولادة والإملاص. إن المراقبة التوليدية خلال الثلث الثالث من الحمل ضرورية جداً، ويمكن للعلاج بمحضر أورسو دي أوكسي كوليك أن ينقص نسبة حدوث الاختلاطات الجنينية.

2. الركودة الصفراوية داخل الكبدية الناكسة السليمة:
هي حالة نادرة تتظاهر بنوبٍ من الركودة الصفراوية التي تدوم من 1-6 أشهر، تبدأ بمرحلة اليفع أو بمراحل البلوغ الأولى. ربما تكون العوامل المورثية مهمة حيث أنه قد يصاب أكثر من شخص بنفس العائلة بها. تبدأ النوبة بحدوث الحكة أولاً ثم يتلوها ظهور يرقان غير مؤلم لاحقاً.

تظهر اختبارات وظائف الكبد النموذج الركودي. وتظهر خزعة الكبد الركودة خلال الهجمة وتكون طبيعية بين الهجمات. يجب إعطاء العلاج المناسب لإزالة الحكة، إن الإنذار على المدى الطويلة جيد.

المصدر

https://www.mediall1.com/Detail.aspx?IDArticle=1715